TEL.096-324-3515
お問い合わせ

Request dialysis

タイトル画像

熊本市中心市街地まで徒歩5分!
旅行や出張などで透析が必要の際は
当院で随時受け付けております。

当院は熊本市の中心部に位置し、熊本での滞在や移動の拠点としてのホテルや熊本駅・交通センターへのアクセスも充実。
熊本の旅が良きものとなるようお手伝いさせていただきますので、お気軽にお申し込み・お問い合わせください。

アクセスマップ

大きな地図で見る

嶋田病院 依頼透析入力シート

依頼透析は、下記のフォームからお問い合わせ下さい。
お客様情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご参照ください。

3日以内の透析をご依頼される場合は、お電話( 096-324-3515 )にてご連絡ください。

(必須)の項目は必須項目です。ご記入漏れが無いようお願い致します。

氏名 (必須)
フリガナ (必須)
生年月日 (必須)
住所
日中連絡が取れる電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
現在通院中の施設名 (必須)
依頼日1 (必須)
  • 日付
  • 時間帯
  • 食事
依頼日2
  • 日付
  • 時間帯
  • 食事
依頼日3
  • 日付
  • 時間帯
  • 食事
質問事項・備考

PAGE TOP